中医论治肝硬化腹水
肝硬化腹水属中医“鼓胀”、“水蛊”、“蛊胀”、“蜘蛛蛊”等范畴，为中医四大难证之一。
肝硬化腹水是肝脏疾病晚期的严重症候，是肝硬化失代偿期的主要表现，失代偿期患者75％以上有腹水，现代医学认为主要是水钠潴留、腹内因素(主要是门脉高压、低蛋白血症等)、内分泌因素、感染因素等所致。
目前西医对于肝硬化腹水的治疗，仍以对症支持为主，如快速利尿、静滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水浓缩回输等。但这些方法疗效有限，且复发率高，并发症多。而祖国医学从整体出发，三因治宜，而非单纯利尿治疗，取得了明显疗效。
腹水形成要从病原和机体的状况两方面来认识，湿浊阻滞、肝郁血滞是该病的病原。而从体质看，肝硬化腹水的形成为病程迁延日久，与正气不足有密切关系，而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。
肝硬化腹水一病，尤应重视实脾。实脾并非仅用健脾益气之剂，还应注意脾虚之轻重、类型。肝体受损，必及肾脏。因此，对本病的辨证立法，须加强温肾利水，方可达到“以清净府”之目的。同时，气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展并产生腹水的关键，因此，疏通气机尤其重要，但行气必须从上中下焦同时着手，冯老在处方用药时，常用葶苈子、桔梗，其目的就在于泻肺气以通水道。
主要从以下三个方面进行辨治：
(1)清热利湿、疏肝健脾以调枢机。
(2)因血瘀亦是腹水形成和加重的重要原因，因此，活血为要，化瘀通络需持恒。
(3)阴虚腹水治当养阴渗利，如薏苡仁、冬瓜皮子、猪苓、茯苓、玉米须等利水而不伤阴的中药。
肝硬化腹水应分段施治，以通为补。一般可分个阶段进行，即祛水阶段、疏肝阶段、扶正阶段。三个阶段应有机结合，每个阶段又应辨证求本而分为湿热蕴结、脾虚湿困、肾气虚衰、气滞血瘀4种证型进行治疗。
治疗肝硬化腹水主张及早治疗“积痞块”(调治肝硬化)。尤其重视仲景之谓“瘀血不去，其水乃成”。确立化瘀利水，软坚消瘕，扶正培本三大法则。治疗本病的要诀在于明辨气血，强调辨证与辨病、辨证与辨体质结合。治肿者必先治水，治水者必先治气。一般的治疗无效时，常用攻逐利水的方法。同时重视“痰瘀”因素，在辨证用药中适当添加祛痰活血药物常能增效，如选用橘红、红花、赤芍等以活血化痰。
第一，不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，而施以相应的方药；第二，主用经方治疗，可概括为三大法：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；一般慢性迁延性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬化、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。常用经方有：大柴胡合茵陈蒿汤、柴胡茵陈五苓散、大柴胡合己椒苈黄汤、小柴胡合当归芍药散合茯苓饮、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、四逆散合当归芍药散、大柴胡合桂枝茯苓丸等。对于肝腹水的治疗，吾师刘渡舟先生尤其擅长苓桂剂类方（如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等）的化裁运用，对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者，每以苓桂剂加减而立起沉疴。事实证明，肝腹水晚期，先后天之本大衰，进而腹水上逆，凌犯心阳而危在旦夕者，苓桂剂的正确使用确有活人之效。仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点，临床疗效可靠。常肝病论治八法：滋阴柔肝法，生血润肝法，培元开郁法，清肝泻火法，利胆退黄法，生新化瘀法，消胀利水法，大补脾肾法。本文积极借鉴治疗肝病的思路，同时将治疗肝硬化腹水的临床点滴经验做一个总结，为中医同道临床治疗疑难重症，在提高辨证论治能力和治疗方法上提供参考。
理气消胀，注重升降之轮
一般而言，肝硬化腹水出现的腹部胀满，处方多配用理气消胀之品，此类药能健脾畅中，疏利气机以化湿行水，并可加强逐水、破瘀药的功效。然需要指出的是，肝腹水患者的腹胀，因肝血瘀滞者居多，属瘀血基础上的气滞，与一般的胃肠胀气不同，表现为上自胸胁胃脘下至少腹同时胀满，不因饥饱而增减，腹胀朝轻暮重，夜晚尤甚，严重者可见呼吸困难。这种肝性腹胀用一般行气破气类药，如木香、槟榔、厚朴、枳实、青皮、陈皮、莪术等，则难以取效或收效甚微。若从肝与肺的升降关系入手会有一定探讨价值。考《素问·刺禁论》：“肝升于左，肺藏于右。”肝为刚脏主疏泄，以升为常；肺为娇脏而行宣肃，以降为顺；肝居下焦，从左而升；肺居上焦，从右而降。从而形成肝与肺左升右降的升降之轮，如此可使气机调畅、气血周流运行。此其一。其二，从生理特点上看，肝为阴中之阳脏，肺为阳中之阴脏，肝经自下而上，“复从肝别贯膈上注于肺”，是肝肺两经为十二经脉气血环周之交接点，存在一种特殊的生理联系。其三，肺主一身之气，为水之上源，主通调水道，下输膀胱，故宣畅肺气可以通利三焦水道；肝主疏泄，具冲和条达之性，二者对水液的布化起重要作用。本着这一思路，多在辨证基础上（如虚证多用当归芍药散，实证多用下瘀血汤）加桔梗、杏仁、通草宣肃肺气，偏左侧胀满明显者加少量柴胡、升麻、川芎以助肝升；右侧胀满明显者加瓜蒌、苏子、紫菀以助肺降，取得一定收效。化瘀消癥，勿忘升降之枢
临床上，肝硬化腹水患者的瘀血征象显而易见，如面色晦暗苍黄、唇色紫褐、腹大坚满、脉络怒张、肝掌及散见于颈、胸、臂等部位的蜘蛛痣，皮肤枯燥甚如鳞片，舌质紫暗边有瘀斑甚至瘀斑如条索状，舌底脉络迂曲青紫等。若单纯使用化瘀消癥、伐肝破坚之品，必实邪未去而正气多已不支，犯虚虚实实之戒，结果是胃气伤败，甚至导致食管胃底静脉曲张破裂而大出血，这方面的教训是深刻的。鉴于此，近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中提出：“欲治肝者，原当升脾降胃。”实践证明，对晚期肝腹水邪盛正衰的病人，调和脾胃升降是十分重要的治疗环节，它决定本病的预后与转归。脾胃同居中州，为后天之本，气血之化源。脾升则健，胃降则和，故脾胃为人体气机升降之枢。抓住脾的升清，就等于抓住了水谷精气的布化、血液的固摄，从而保证胃气的顺降与代谢。此其一。其二，只有脾升胃降，上下通达，才能使肝木条达，正常输化胆汁，进而维系肝胆之间的协调平衡。因此，在临床中主用《金匮要略》的桂枝茯苓丸缓消癥积、通阳利水消阴作基础方，辅以当归补血汤补气生血，同时必加炒白术、莲子肉、干荷叶，运脾助其升；枳实、炒谷芽，和胃助其降，多有效验。
攻逐腹水，尤需内外合治
肝硬化腹水属肝病晚期，肝、脾、肾三脏功能严重失调，气、血、水壅结腹中，甚至水邪侮土凌心，病情危重。此时治疗十分棘手，倘若攻逐腹水，人已不堪一击而危殆立至；若消极扶正，置水邪于不顾，病邪大有虎狼之势而成燃眉之急。如何最大限度地保存一线生机，并通过药物的作用，最终调动人体有限的抗病机能来抵御病邪，我认为必须灵活变化给药途径，内外合治，或可挽救性命于万一。所谓“内外合治”，即内服汤药以扶正，同时将相应的药物研末调成糊状外敷肚脐以攻逐腹水。内服汤药当严格遵循辨证论治精神，以保胃气、护心气、固肾气为本。个人经验，仲景苓桂剂类方（如苓桂术甘、苓桂枣甘、茯苓甘草汤、五苓散、猪苓汤等），辨证加减化裁，疗效稳健。吾师刘渡舟老先生尤其擅长此道，对于心火虚衰、中土失制、水邪犯上作乱者，每以苓桂剂加减而立起沉疴。事实证明，肝腹水晚期，先后天之本大衰，进而腹水上逆，凌犯心阳而危在旦夕者，苓桂剂的正确使用确有活人之效。应当承认，仲景《伤寒论》方具有辨证严密、药少力专、固护胃气、激发体内气化功能之特点，临床疗效可靠。敷肚脐疗法简称“脐疗”，是利用药物与经络相结合的一种独特的外治疗法。脐部当神阙穴，属任脉，任主一身之阴，为阴脉之海。据《灵枢·经脉》记载，足厥阴肝经入脐中，足太阴脾经上络于脐，足少阴肾经与冲脉夹脐上行。表明神阙穴与肝脾肾三阴经有种特定的联系。药物敷脐后，即通过经脉的循行直达病所，迅速进入人体循环而起到内服逐水药不可替代的作用。临证中我常选用牵牛子、甘遂、车前子、沉香为基础方，尿短少有寒象者加肉桂，便秘有热象者加生大黄，上药根据病情按一定比例配制后研细末，黄酒调成糊状（酒行药势之故），填满肚脐并纱布遮盖，胶布固定，每日一次，每次12小时，晚间休息，10天一疗程。临床验证，这种内外合治法扬其长而避其短，安全有效，经济方便，最大限度地保护了正气，充分体现了“祛邪而不伤正”的原则，尤适用于肝腹水晚期邪盛正衰患者。
调补肝肾，发挥奇经之长
奇经八脉对十二经脉脏腑气血有蓄、积、渗、灌的调节作用，李时珍云：“正经流溢之气入于奇经，转相灌溉，内温脏腑，外濡腠理。”肝腹水晚期，中土大衰，肝肾精血重伤，从扶正角度言，补土制水、培本固元属必用之法。然据个人经验，扶正若仅限于柔肝养血、健脾补肾，药用参芪术草归芍地黄之类，或者运用一般脏腑辨证方法，如肝肾阴虚用滋补肝肾法，脾肾阳虚用温补脾肾法等，经过一个或几个疗程下来，症状大有改善乃至消失，但远期疗效并不稳定，也就是说稍有不慎（如感冒、生气、劳累、房事等）即容易反复，有的甚至腹水复聚，病入弥留。现实问题迫使我于传统的脏腑辨证同时，想到了清代大医叶天士的论述，强调肝肾久病可累及奇经。其云：“肝肾下病留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功。”肝硬化腹水病在下焦，下焦肝肾乃奇经汇聚之地，任督二脉皆起于胞中，与足少阴相通，是人体先天性命之元。道家修炼重视以任督二脉养生，医家治病尤其治疗顽症重症，用燮理阴阳、调和任督之法，可助肝肾以强先天之本。此论对于肝腹水扶正方面的治疗有重要的借鉴作用。
结合五行生克之理，联系肝硬化腹水病机特点，自制保命天元散（人参、龟甲、鹿角胶、鳖甲、生甘草、莲子肉、三七、五味子、丹参、黄芪等12味药），并按照象数之理的适当比例，结合体质强弱，每次服5～10g不等，日2次，姜枣煎汤送服，用于水邪衰其大半后的扶正治疗，大补真阳、大滋真水，使肝肾的生化功能有了后劲。临床证明，此方对于巩固疗效、减少复发、促进病情趋于稳定，有着积极作用。标本兼治，常于清利湿浊之中加用活血化瘀之品，并重用益气健脾，基本方含茵陈、茯苓、黄芪、白术等。同时使用“消胀散”(广木香6g，槟榔6g，红花6g，甘遂6g，防己6g，黄芪6g，诸药研末以水或醋调合)敷脐，以内外同治。
在辨证立法的基础上重用黄芪、白术、山药、薏苡仁等品。其对白术的用法颇有讲究，一般轻证即用30g，重证则在60g左右。湿盛较甚者，白术宜炙用；阴虚较甚者，白术宜生用；脾虚较甚者，白术宜炒用。冯老还指出，欲使三焦疏利，必要时加用麻黄、细辛、杏仁、葶苈子、桔梗等宣肺以开鬼门。冯老还指出，肝肾阴亏较甚还应斟加滋养肝肾之品，常选用生地、麦冬、枸杞子、白芍之类。
治疗湿热型，常用自拟龙柴方(龙葵、柴胡、黄芩、郁金、蛇舌草、甘草等)合茵陈四苓散加减。还常用逐水剂中之缓药商陆，认为用商陆8～l0g量时致腹泻作用不显，常致大便微溏，若用10—15g量可达逐水消肿之功；金老认为，活血常选用丹参、赤芍、泽兰、制大黄之类；喜用七、鳖甲、鸡内金等研粉内服，取活血化瘀、软坚消结之效。
阴虚型腹水多用肝病宗师邹良材创制兰豆枫楮汤(泽兰、黑豆、路路通、楮实子)治疗，常合用沙参、百合、枇杷叶等润养开肺，取“提壶揭盖”以通利小便，用小量桂枝2～5g)加入养阴利水队中，有以阳行阴、通利小便之功。
祛水阶段主要病机特点是邪实较盛，治疗首选祛水丸。药物组成：醋三棱18g、蓬莪术18g、木香12g、煨甘遂12g、制大戟18g、生大黄24g、川牛膝18g、红花18g、生麻黄l0g、葶苈子12g、郁金18g。上药共研细末，水泛为丸，桐子大，每次6～12g，黎明空腹口服。认为不管腹水轻重，均应先辨证分型，待条件成熟后，再用祛水丸逐水，必要时可连续泻下。
治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调，所以应遵循补益肝阴血、柔肝的原则；对肝用的治疗主要是泻肝用之，认为本病属重症，非重药不可，生黄芪可用至g，白术60g以上。肝肾同源，补肾阳气可以运化水液以助肝用，补肾阴可以滋肝阴之体，药物多选女贞子、杜仲、续断等。
应慎用肝毒药物，提倡处方简约，对存在确切或可疑肝脏毒性的中药，如泽泻、川楝子、何首乌、半夏、天花粉、桑寄生等，均应避免长期或过量使用。提倡选用“一专多能”的中药，如选择既能利水又能活血的水红花子、泽兰、王不留行；兼具健脾利水的生黄芪、生白术、生山药、茯苓；既能宣肺又能利水的芦根、白茅根；既能补肾又能利水的楮实子等等。古人有“肝病忌桂”之说，阴阳俱虚者，以阴虚为主时，可在补阴的方药中稍佐肉桂，一般3～6g，阴中求阳。
肝硬化腹水治疗通常分为4法：
(1)治肝法：黄芪为补肝气之要药，可与黄芪皮合用以增加利水之功；肝阳不足者，可用附子、干姜、防己等通阳利水。
(2)治脾法：常用归芍六君汤、当归芍药散为主方，加用泽兰、益母草等活血利水。
(3)治肾法：脾肾阳虚者，可选茵陈术附汤为主，加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水。
(4)利水法：常用方如五皮饮。
此外还有中药治疗肝硬化腹水的四联疗法：
(1)中成药静脉点滴：采取黄芪注射液、丹参注射液。
(2)中药穴位贴敷：采用虻虫、水蛭各5g，三棱、莪术、延胡索、姜黄、益母草、泽兰、马鞭草、大腹皮、路路通各15g，研成细末，水和均匀后涂于纱布上贴于章门、期门、日月3穴，再用神灯照射30min。
(3)中药药浴薰洗：郁金、金钱草、茵陈、垂盆草、虎杖各l00g，竹叶、玉米须各g，赤小豆g。煎汤取汁mL放入浴缸内加入热水后病人进行洗浴、熏蒸。达到利湿退黄、利尿作用。
(4)中药汤剂内服：因注重疏肝理气、活血化瘀、利水除湿。
肝硬化腹水首重活血化瘀，多选用丹参、赤芍、郁金等；注重行气益气，选用具有利水行气作用的药物如冬瓜皮、大腹皮、香橼皮；尤喜用大剂量白术，认为白术有益气健脾、通利水道、活血化瘀的功用，临证时每用至30g，可收到健脾利水之功而无劫阴之弊。
运用中药内服外敷治疗肝硬化腹水，内服方剂为注重益气温脾、化湿利水。外敷药组方：甘遂10g，大戟6g。研末，带须葱白5根，混合一起捣烂如泥，再用食用醋调成糊状。取适量敷于脐部神阙穴，24h换药1次，10次为1个疗程。各组均治疗3个疗程。结果显示：治疗组20例，显效10例，总有效率95．00％。
运用敷脐散敷脐配合鼓胀汤治疗肝硬化腹水，中药敷脐散(由大戟、商陆、芫花、牵牛子、冰片、硫磺等6种药物组成，前4味取等量烘干粉碎，后2味取等量研粉，前后2种粉剂以9：1比例充分混合备用)敷脐治疗。敷脐散1．5g，肚脐消毒后填人，每日换药1次。各组均10日为1个疗程，5个疗程后统计疗效。结果显示：治疗组30例，显总有效率86．67％。对照组30例，总有效率66．67％。
鼓胀为临床疑难杂症，历代医家都十分重视，医家根据已有的多年的临床实践和造诣，自拟方剂对本病进行治疗方剂上的开拓。在治疗中除了掌握“虚则补之，实则泄之”的原则，合理使用祛邪与扶正的药物。
医家大师均强调活血利水法在治疗肝硬化腹水中重要性，提倡中西医结合治疗，辨证与辨病相结合，但失代偿期肝硬化患者，大都出现凝血功能差，故临证时如何掌握活血药物的量有待进一步考究；且此期肝病患者均伴不同程度上消化道不适症状，部分患者对中药性味有一定抗拒性，故应多探索中医药多种疗法，如中药外敷、针灸等，有助于进一步完善中医药特色疗法发展及应用。
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